Il paziente: cura e prendersi cura
Marco Cambielli è medico di Medicina generale, docente a contratto di Clinica Medica dal 2003 al 2010 presso l’Università di Milano, Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, polo San Paolo, e docente del Corso post laurea di formazione in Medicina Generale dal 1994. E’ specialista in Medicina Interna e Malattie dell’Apparato digerente.
Se è d’accordo partirei da Ippocrate, medico e filosofo greco del V secolo a.C. considerato padre della medicina. Egli riteneva, tra tutte le sue straordinarie vedute, che bisogna considerare l’intero stile di vita del malato per comprenderne la malattia. Quanto viene messo in pratica oggi dei suoi insegnamenti?
Oggi c'è una tendenza alla parcellizzazione anche perché è quello che la gente richiede, di fronte al problema della mano sinistra si va a cercare lo specialista della mano sinistra. Ciò fa perdere la misura della medicina olistica che è quella sostanzialmente rimasta nelle mani della Medicina Generale, di solito la medicina interna ha una visione generale del problema e stabilisce delle correlazioni tra i diversi sintomi: chi è inserito in quello che si chiama sistema biopsicosociale, che è quello della vita di tutti i giorni, è solo il medico generalista. I compiti del generalista a livello internazionale sono quelli di affrontare la persona nel suo insieme. Esiste infatti un'organizzazione mondiale della medicina generale (Wonca) che ha stabilito e concordato con i vari rappresentanti un decalogo per l'attività della medicina generalista: rivolgersi alla persona nel suo insieme, quindi considerare i fenomeni di salute correlati a come uno vive, a come si rapporta con le persone, a come lavora. Noi generalisti siamo più portati a tener conto dei fenomeni che ci pone la persona, questo ovviamente non prevarica l'aspetto clinico, ma è un indicatore importante per indirizzare l'ipotesi diagnostica. La medicina generale ha di fronte dei problemi, non ha delle diagnosi, e questi problemi spesso non si concludono con una diagnosi in senso clinico ma rappresentano un disagio, un malessere senza tuttavia arrivare al disturbo psicosomatico: a volte essi rappresentano una spia di qualcosa che non va nella persona e in ciò che la circonda, più che semplicemente nel corpo
Quella che si definisce la scena storico circostanziale?
Esatto
I medici in che modo imparano a gestire bene questo rapporto col paziente, a gestirlo in maniera ottimale?
Esistono nel curriculum formativo degli insegnamenti che possono dare un'indicazione in tal senso però in questo momento la medicina è più legata alla misurazione dei fenomeni che a valutare perché i fenomeni avvengono. La cosiddetta medicina basata sull'evidenza delle prove, è una scienza che ha fatto fare molti progressi alla medicina, però ora ci si accorge che tutti questi dati valgono molto per dei campioni selezionati per cui bisogna tradurre il dato teorico in un dato pratico riferito alla singola persona: questo è il problema attuale, passare cioè dall'efficacia teorica all'efficacia reale. Per passare all'efficacia reale è necessario considerare la persona nel suo insieme, non c'è nessuno in questo momento che insegna specificamente come si affronta questo tema. Ci sono possibilità solo per chi vuole seguire per scelta questo tema
Ma non fanno parte del curriculum studiorum?
Non fanno parte obbligatoriamente del curriculum, chi ha interesse lo fa. Nel corso di formazione di Medicina Generale che dura tre anni esistono degli approcci che riguardano la comunicazione medico-paziente, chi fa il corso di formazione di Medicina Generale questi aspetti li affronta, perciò è più facile che dopo i sei anni più tre arrivi formato e abbia un'idea di come si affrontino le persone
Lei insegna queste cose?
Io insegno cos'è la Medicina Generale e quindi questo approccio. Poi alla Scuola di formazione faccio tutte le cose che non insegnano all'università e quindi anche questo, compreso l'aspetto economico perché l'economia è estremamente importante in un sistema complesso
Che differenza c’è tra la cura ed il prendersi cura?
Il problema è che l'assunzione in cura di una persona significa non solo dare delle indicazioni terapeutiche, ma fare in modo che queste indicazioni vengano attuate. Quindi il problema è quello della continuità nell'indagine per la rimozione delle cause. Facciamo l'esempio del diabetico, io gli posso dare raccomandazioni per cambiare la dieta, una terapia che gli riduca la glicemia, quindi il danno vascolare conseguente, e questo è un aspetto. Però ci sono altri aspetti che riguardano i diabetici come persone, tipo una mamma con molti figli che lavora e non ha tempo di curare l'alimentazione e prende le medicine quando si ricorda. Prendersi cura significa andare a vedere se lei segue e quali sono gli ostacoli alle indicazioni. Uno dei metodi è verificare la situazione, vedere quello che manca per arrivare all'optimum, individuare gli errori e correggerli. E una volta corretti fare un secondo controllo
Questa cosa accade nella realtà?
Questa cosa si cerca di farla, io mi occupo di questo e di indicare la metodologia
Quindi si fa anche nel sistema sanitario pubblico?
Sì, si fa in alcuni casi. È una metodologia che nasce nelle grandi strutture economiche come le grandi banche e si fa per la correzioni dei rischi in Medicina, Ciò è importante, oggi si va a vedere perché succedono dei rischi in sala operatoria, una volta non si faceva. Questa operazione diventa una metodologia di lavoro praticata nelle grandi organizzazioni sanitarie internazionali e nazionali, nella medicina pratica bisogna che ognuno si abitui a farlo su se stesso. È una forma di progresso culturale, per cui se un medico vede che le cose non vanno bene e poi si chiede perché le cose non vanno bene e trova la causa, allora si prende cura e non cura solamente
Vedo dietro questo discorso un approccio filosofico, il filosofo per sua formazione si interroga cercando delle risposte in un ciclo che non si interrompe mai
Sì, è vero. Pensiamo alla Farmacologia, alla farmacovigilanza e a come nasce un farmaco. Dopo dieci anni di studi arriva sul banco del farmacista e se va bene l'hanno testato su diecimila persone, mentre nel giro di un anno lo prenderanno un milione di persone. Se non ci fosse l'attitudine del medico a fare il guardiano, quei farmaci farebbero strage e gli eventi avversi anche se rari devono essere segnalati e controllati. La Medicina non può arrestarsi davanti al dato oggettivo. La Medicina è anche statistica
Ma non solo
Nella persona c'è il passaggio dall'evidenza teorica all'evidenza pratica
Una base filosofica può aiutare nella professione di medico?
La conoscenza di base è importante anche se poi nella professione non si seguono le teorie, ma il metodo, pensiamo a Karl Theodor Jasper che era filosofo e psichiatra tedesco ed ha insegnato molte cose per quel che riguarda l'approccio reale alla persona nella Medicina. Penso che si arriverà ad un aggiustamento del curriculum universitario introducendo qualche cosa di umanistico in più, si è visto che la Medicina è una scienza che si avvicina forse, non voglio dire un'eresia, più all'umanesimo che alla matematica. La Medicina deve utilizzare degli strumenti matematici per applicarli all'uomo e quindi la conoscenza di alcuni dati umanistici sono fondamentali per far bene la Medicina e per la formazione del medico. Altrimenti si possono fare degli ottimi ricercatori che poi avranno le capacità per diventare dei bravi clinici, ma che dovranno introdurre qualcosa in più che la ricerca non dà. Prendersi cura di una persona vuol dire introdurre degli elementi umanistici dotandosi del metodo della verifica
Usare la filosofia per fini pratici secondo me significa anche questo, allontanarsi troppo dal concreto porta a speculazioni a volte incomprensibili
Ci sono delle persone che effettivamente hanno fatto dei percorsi filosofici che li hanno portati a niente, hanno modificato le loro traiettorie perché si sono resi conti che arrivavano al nulla perdendo lo spessore del proprio lavoro. Proseguendo negli anni, la professione medica si vede cambiare il proprio percorso nel tempo proprio per tener conto di questo aspetto completo, per spiegare e dare peso alla propria professione, altrimenti sapere cosa fa l'ultimo enzima non serve a niente. C'è chi dedica la vita alla ricerca che è molto affascinate ed ha permesso di fare molti progressi alla Medicina, però nella gestione clinica anche di alto livello conta il lato della persona: uno che fa il medico cura le persone non gli enzimi
È un rapporto umano
Infatti. Anche nelle professioni tra virgolette più materiali come quella del chirurgo, se non ci metti l'anima non fai il bravo chirurgo: quando un chirurgo deve decidere come operare si prende in carico del problema della persona, non fa di ogni cosa una routine.
Maria Giovanna Farina
